西藏自治区跨省安置退休人员医疗管理暂行办法

           西藏自治区跨省安置退休人员医疗管理暂行办法
                         藏劳社厅〔2003〕31号
    第一条  根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《西藏自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（藏政发〔2001〕103号），结合我区跨省安置退休人员实际情况，制定本办法。
　　第二条  本办法适用于经自治区党委老干部局和自治区社会保险事业管理局批准已跨省安置的退休人员。
　　第三条  跨省安置退休人员医疗费用，由自治区党委老干部局和自治区基本医疗保险经办机构负责编制预决算，并负责医疗费用的筹集、管理和拨付；跨省安置退休人员医疗管理，由自治区党委老干部局和自治区社会保险事业管理局（医保中心）委托自治区驻内地办事处老干部老工人服务处或干休所负责管理。
　　第四条  基本医疗费用管理。
　　（一）门诊管理
　　1、凡经自治区党委老干部局和自治区社会保险事业管理局批准已跨省安置的退休人员，统一实行门诊医疗费用包干。每人每年门诊医疗费用包干标准为1200元；1959年3月28日（包括至县人民政府成立之日）以前参加工作的跨省安置退休人员年门诊医疗费用包干标准为1400元。年初由自治区人民政府驻内地办事处老干部老工人服务处或干休所一次性发给本人包干使用，结余归己，超支自理。
　　2、2002年1月1日以后经批准跨省安置参加了基本医疗保险并建立个人账户的退休人员，自批准退休落实跨省安置次月起，个人账户不再划入资金。个人账户资金余额及当年应划入资金一并结算给个人，并注销其个人账户，从次年1月1日起按本办法规定执行门诊包干标准。
　　（二）住院管理
　　1、跨省安置退休人员因病住院治疗，应到自治区人民政府驻内地办事处老干部老工人服务处或干休所指定的当地基本医疗保险定点医疗机构或指定的其他医疗机构住院治疗。定点或指定医疗机构应本着“就近就医、方便患者”的原则，由自治区人民政府驻内地办事处老干部老工人服务处或干休所在当地基本医疗保险定点医疗机构中选择确定。
　　2、住院医疗费用先由个人垫付，垫付确有困难的（垫付的医疗费用超过本人三个月退休金以上），可向自治区人民政府驻内地办事处老干部老工人服务处或干休所申请，经老干部老工人服务处或干休所审核，可酌情予以借支。出院后，由自治区人民政府驻内地办事处老干部老工人服务处或干休所凭当地基本医疗保险定点医疗机构或指定医疗机构的入出院证明、结算清单、收费票据、诊断证明等审核报销。并按季汇总报自治区区直医疗保险管理中心。
　　3、住院医疗费的审核报销。住院医疗费支付（报销）的起付标准每次为700元，起付标准以下的住院医疗费用由个人自负，超过起付标准以上的符合基本医疗保险规定（基本医疗保险三个目录）的住院医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按比例支付，个人也应自负一定的比例。具体比例为：在藏实际工作年限20年及其以下的，基本医疗保险统筹基金支付85％，个人自付15％；在藏实际工作年限21年至30年的，基本医疗保险统筹基金支付90％，个人自付10％；在藏实际工作年限31年及其以上的，基本医疗保险统筹基金支付95％，个人自付5％。1959年3月28日（包括至县人民政府成立之日）以前参加工作的，基本医疗保险统筹基金支付比例在上述标准的基础上分别提高5％。基本医疗保险统筹基金一个年度内累计最高支付（报销）限额为60000元。
　　4、建国前参加革命工作的跨省安置退休老工人不纳入本办法管理范围，原医疗待遇不变，所需医疗费用从基本医疗保险统筹基金中列支，不足部分由自治区财政补助解决。
　　5、跨省安置退休人员一次性住院医疗费用超过10000元的，经自治区人民政府驻内地办事处老干部老工人服务处或干休所审核，报经自治区区直医疗保险管理中心审核同意后方可结算支付。
　　6、跨省安置退休人员门诊医疗费包干标准和基本医疗保险统筹基金支付住院医疗费用比例，将根据医疗费用的筹集情况和跨省安置退休人员的结构以及社会经济发展水平等作适时调整。
　　（三）转诊转院管理
　　因受安置地首诊定点医疗机构医疗技术、设备条件的限制，经首诊定点医疗机构会诊不能确诊或治疗，需转院诊治的按下列规定执行：
　　1、就地转诊转院（在安置地本省、区、市内），由代管单位报请自治区人民政府驻内地办事处老干部老工人服务处或干休所审批。
　　2、异地转诊转院（跨省、区、市），由自治区人民政府驻内地办事处老干部老工人服务处或干休所审核后，报自治区区直医疗保险管理中心审批。
　　3、因危重急病治疗而发生的转诊转院，必须及时报告并在30日内向自治区人民政府驻内地办事处老干部老工人服务处或干休所申请补办审批手续。
　　4、转诊转院住院医疗费用报销凭收费票据、入出院证明、结算清单、各级审批证明，按规定报销。手续不全的不予报销。未经批准转诊转院的，所发生的医疗费用均由本人承担。
   （四）其他
　　跨省安置退休人员因急病、外出等特殊情况不能及时到当地基本医疗保险定点医疗机构或指定的医疗机构住院治疗的，按就近医治的原则，到附近医疗机构救治并及时报告。在出院后的30日内向自治区人民政府驻内地办事处老干部老工人服务处或干休所、代管单位提出申请，办事处老干部老工人服务处或干休所或代管单位凭医院的病情证明、收费票据、结算清单、入出院证明按规定比例审核报销。

（五）年度内基本医疗保险统筹基金累计支付医疗费超过60000元以上部分，基本医疗保险统筹基金不予支付，由公务员医疗补助资金或企业补充医疗保险补贴解决。
　　第五条  2002年1 月1日以后经批准已跨省安置未参加基本医疗保险和参加了基本医疗保险的退休人员，其看病就医（门诊、住院、特殊病种门诊治疗、转诊转院）一律按本办法执行。
　　第六条  跨省安置退休人员在当地定点医疗机构就诊就医，参照安置地城镇职工基本医疗保险的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施标准》等有关规定执行。不符合基本医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
　　第七条  门诊特殊病种治疗按《西藏自治区城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法》规定执行。其治疗期按180天为一个结算期，医疗费用报销不设起付线，报销比例为75％，个人自负25%。年度内门诊特殊病种医疗费用与住院费用合并计算，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为60000元，超出部分参照第四条第（五）项执行。
　　门诊特殊病种治疗审批：由患者本人提出书面申请并附基本医疗保险定点医疗机构或指定医疗机构诊断及有关检查、化验报告等证明，报自治区驻内地办事处老干部老工人服务处或干休所审批，并报自治区区直医疗保险管理中心备案。对于安置地基本医疗保险规定的门诊特殊病种，不在我区15种门诊特殊病种范围内的，可参照安置地的规定执行。
　　未列入我区15种门诊特殊病和安置地基本医疗保险规定的门诊特殊病种范围的，确需长期在门诊治疗的慢性疾病，可根据就诊定点医疗机构提出的门诊治疗建议，并附病情诊断及有关检查、化验报告等证明，由患者本人申请，经自治区驻内地办事处老干部老工人服务处或干休所审核后，报自治区区直医疗保险管理中心审批。
　　经批准列入门诊特殊病种治疗的，自治区人民政府驻内地办事处老干部老工人服务处和干休所应给患者建立门诊特殊病种治疗档案，详细记载病种、治疗时间、治疗费用、治疗情况等。门诊特殊病种患者因病情需要住院治疗的，自住院之日起，门诊特殊病种就诊治疗自行中断，住院期间的医疗费用按住院医疗结算办法执行。出院后，需继续门诊特殊病种治疗的，持《门诊特殊病种就诊手册》到基本医疗保险经办机构确认。
　　第八条  医疗费用筹集和拨付。
　　（一）参加基本医疗保险的跨省安置退休人员基本医疗保险基金，由统筹地区基本医疗保险经办机构筹集，并按月上缴区直医疗保险管理中心，由区直医疗保险管理中心统一划拨给自治区人民政府驻内地各办事处老干部老工人服务处和干休所。
　　（二）未参加基本医疗保险的跨省安置退休人员医疗费用筹集仍按现行规定执行。
　　（三）凡2001年12月31日以前经批准已跨省安置的退休人员和未参加基本医疗保险的跨省安置退休人员医疗费用，仍按现行列支渠道，由自治区党委老干部局和自治区社会保险事业管理局按其门诊医疗费包干总额和上年度人均住院医疗费总额，分两次划拨给自治区人民政府驻内地各办事处老干部老工人服务处和干休所。
　　2002年1月1 日以后经批准跨省安置并参加基本医疗保险的退休人员的医疗费用，由自治区区直医疗保险管理中心按其门诊医疗费包干总额和上年度人均住院医疗费总额，分两次划拨给自治区人民政府驻内地各办事处老干部老工人服务处和干休所，所需资金从基本医疗保险统筹基金中列支。
　　第九条  跨省安置退休人员看病就医应严格按照基本医疗保险的规定执行，对弄虚作假、涂改医疗费用票据、申报虚假医疗费用的，当期发生的全部医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付，情节严重的取消当年应享受的基本医疗保险待遇资格。
　　第十条  本办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。
　　第十一条  本办法自2004年1月1日起施行。原跨省安置退休人员医疗费用管理办法同时废止。
   （来源：中国共产党西藏自治区委员会门户网站）